Recommendations for the pharmacological treatment of COPD: questions and answers / Recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC: perguntas e respostas

ABSTRACT The treatment of COPD has become increasingly effective. Measures that range from behavioral changes, reduction in exposure to risk factors, education about the disease and its course, rehabilitation, oxygen therapy, management of comorbidities, and surgical and pharmacological treatments to end-of-life care allow health professionals to provide a personalized and effective therapy. The pharmacological treatment of COPD is one of the cornerstones of COPD management, and there have been many advances in this area in recent years. Given the greater availability of drugs and therapeutic combinations, it has become increasingly challenging to know the indications for, limitations of, and potential risks and benefits of each treatment modality. In order to critically evaluate recent evidence and systematize the major questions regarding the pharmacological treatment of COPD, 24 specialists from all over Brazil gathered to develop the present recommendations. A visual guide was developed for the classification and treatment of COPD, both of which were adapted to fit the situation in Brazil. Ten questions were selected on the basis of their relevance in clinical practice. They address the classification, definitions, treatment, and evidence available for each drug or drug combination. Each question was answered by two specialists, and then the answers were consolidated in two phases: review and consensus by all participants. The questions answered are practical questions and help select from among the many options the best treatment for each patient and his/her peculiarities.

RESUMO O tratamento da DPOC vem se tornando cada vez mais eficaz. Medidas que envolvem desde mudanças comportamentais, redução de exposições a fatores de risco, educação sobre a doença e seu curso, reabilitação, oxigenoterapia, manejo de comorbidades, tratamentos cirúrgicos e farmacológicos até os cuidados de fim de vida permitem ao profissional oferecer uma terapêutica personalizada e efetiva. O tratamento farmacológico da DPOC constitui um dos principais pilares desse manejo, e muitos avanços têm sido atingidos na área nos últimos anos. Com a maior disponibilidade de medicações e combinações terapêuticas fica cada vez mais desafiador conhecer as indicações, limitações, potenciais riscos e benefícios de cada tratamento. Com o intuito de avaliar criticamente a evidência recente e sistematizar as principais dúvidas referentes ao tratamento farmacológico da DPOC, foram reunidos 24 especialistas de todo o Brasil para elaborar a presente recomendação. Foi elaborado um guia visual para a classificação e tratamento adaptados à nossa realidade. Dez perguntas foram selecionadas pela relevância na prática clínica. Abordam a classificação, definições, tratamento e evidências disponíveis para cada medicação ou combinação. Cada pergunta foi respondida por dois especialistas e depois consolidadas em duas fases: revisão e consenso entre todos os participantes. As questões respondidas são dúvidas práticas e ajudam a selecionar qual o melhor tratamento, entre as muitas opções, para cada paciente com suas particularidades.

Destaques das diretrizes de doenças pulmonares intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia / Highlights of the Brazilian Thoracic Association guidelines for interstitial lung diseases

As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) são afecções heterogêneas, envolvendo um elevado número de condições, cuja abordagem ainda é um grande desafio para o pneumologista. As Diretrizes de DPIs da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, publicadas em 2012, foram estabelecidas com o intuito de fornecer aos pneumologistas brasileiros um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critérios utilizados para a definição diagnóstica das diferentes condições, além de orientar sobre o melhor tratamento nas diferentes situações. Esse artigo teve como objetivo descrever resumidamente os principais destaques dessas diretrizes.

Interstitial lung diseases (ILDs) are heterogeneous disorders, involving a large number of conditions, the approach to which continues to pose an enormous challenge for pulmonologists. The 2012 Brazilian Thoracic Association ILD Guidelines were established in order to provide Brazilian pulmonologists with an instrument that can facilitate the management of patients with ILDs, standardizing the criteria used for the diagnosis of different conditions and offering guidance on the best treatment in various situations. The objective of this article was to briefly describe the highlights of those guidelines.

Capítulo 6 - Paracoccidioidomicose / Chapter 6 - Paracoccidioidomycosis

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. A doença é restrita à América Latina. É a principal micose sistêmica no Brasil, com maior frequência nas regiões sul, sudeste e centro-oeste. A doença é adquirida através da inalação de propágulos do fungo. Nas áreas endêmicas, a infecção primária ocorre durante a infância e envolve o sistema imunológico. A forma crônica do adulto mais frequente é de disseminação multifocal, com envolvimento dos pulmões, linfonodos, pele e mucosas. Essa forma tem evolução crônica com diagnóstico tardio. Tosse, dispneia e perda de peso associada a lesões cutâneas e das mucosas são evidentes e constituem as queixas principais da doença. A radiografia simples de tórax apresenta infiltrado reticulonodular difuso mais evidente nos lobos superiores. O diagnóstico etiológico se baseia na achado de P. brasiliensis no exame microscópico direto de espécimes clínicos, tais como aspirado de gânglios ou material de LBA, complementado pelo crescimento do fungo em cultura. O exame histopatológico de amostra de tecidos evidencia a parede espessa e birrefringente do fungo, assim como o aspecto típico de multibrotamento na célula-mãe. A imunodifusão em duplo gel de ágar é muito útil no diagnóstico quando o fungo não é encontrado nos exames micológicos. O tratamento de escolha é realizado com sulfametoxazol e trimetoprima, mas o itraconazol é a melhor droga. A anfotericina B é usada nos casos graves da doença.

Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis. The disease is restricted to Latin America. It is the principal systemic mycosis in Brazil, with higher incidences in the southern, southeastern and central regions. The disease is acquired by inhaling fungal propagules. In endemic areas, the primary infection occurs during childhood and involves the immune system. The most common chronic form of paracoccidioidomycosis in adults is the multifocal form, in which there is dissemination to the lungs, lymph nodes, skin and mucosae. This form of the disease has a chronic progression, and the diagnosis is typically delayed. Cough, dyspnea and weight loss due to cutaneous and mucosal lesions are evident and are the principal complaints reported by paracoccidioidomycosis patients. Chest X-rays reveal diffuse reticulonodular infiltrates, which are more evident in the upper lobes. The etiologic diagnosis is based on the identification of P. brasiliensis in clinical specimens, such as lymph node aspirates or BAL fluid, by direct microscopy and culture. Histopathological testing of tissue samples reveals the thick birefringent cell wall of the fungus and the typical pattern of multiple budding around the mother cell. Double agar gel immunodiffusion is useful for the diagnosis when the fungus cannot be detected through mycological tests. Although paracoccidioidomycosis is most often treated with the sulfamethoxazole-trimethoprim combination, itraconazole is preferable. Amphotericin B is used in severe cases.

Capítulo 4: histoplasmose / Chapter 4: histoplasmosis

Histoplasmose é uma micose sistêmica causada por um pequeno fungo, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cujo habitat é o solo rico em excrementos de pássaros e morcegos. A incidência da histoplasmose é mundial. No Brasil, a doença incide em todas as regiões; porém, o estado do Rio de Janeiro é responsável pelo maior número de microepidemias descritas até hoje. A infecção humana ocorre pela inalação de esporos do H. capsulatum. A forma clínica mais freqüente é a assintomática. Na histoplasmose aguda ou epidêmica, os sintomas são febre alta, tosse, astenia, dor retroesternal, acompanhados de aumento dos linfonodos cervicais, fígado e do baço. Os achados radiológicos mais frequentes são o infiltrado reticulonodular difuso em ambos os pulmões, associados a linfonodomegalias hílares e mediastinais. Na forma pulmonar crônica, o quadro clínico e radiológico é idêntico ao da tuberculose pulmonar do adulto. O diagnóstico da histoplasmose é feito pela identificação do fungo ou crescimento em cultura de escarro ou de material obtido por fibrobroncoscopia. A histopatologia identifica o fungo dentro e fora do macrófago em meio à lesão granulomatosa com ou sem necrose caseosa. A imunodifusão em duplo gel de ágar é o teste sorológico mais fácil e disponível para o diagnóstico imunológico. As formas agudas com sintomas prolongados, as formas disseminadas e a forma pulmonar crônica requerem tratamento. A droga de escolha é o itraconazol.

Histoplasmosis is systemic mycosis caused by a small fungus, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, whose natural habitat is soil contaminated by bat or bird excrement. The incidence of histoplasmosis is worldwide. In Brazil, the disease is found in all regions; however, the state of Rio de Janeiro is responsible for most of the microepidemics described. Human infection occurs when airborne spores of H. capsulatum are inhaled. The most common clinical presentation is asymptomatic. The symptoms of acute or epidemic histoplasmosis are high fever, cough, asthenia and retrosternal pain, as well as enlargement of the cervical lymph nodes, liver and spleen. The most common radiological findings are diffuse reticulonodular infiltrates in both lungs, as well as hilar and mediastinal lymph node enlargement. In chronic pulmonary histoplasmosis, the clinical and radiological manifestations are identical to those of reinfection with pulmonary tuberculosis. Histoplasmosis is diagnosed by means of the identification or culture growth of the fungus in sputum or fiberoptic bronchoscopy specimens. Histopathological examination reveals the fungus itself within or surrounding macrophages, as well as granulomatous lesions with or without caseous necrosis. Double agar gel immunodiffusion is the most easily used and readily available serologic test for making the immunological diagnosis. Acute histoplasmosis with prolonged symptoms requires treatment, as do the disseminated or chronic pulmonary forms of the disease. The drug of choice is itraconazole.

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009 / Brazilian guidelines for community-acquired pneumonia in immunocompetent adults - 2009

A pneumonia adquirida na comunidade mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etários mais suscetíveis de complicações graves situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoção de medidas de prevenção dirigidas a esses estratos populacionais. Apesar do avanço no conhecimento no campo da etiologia e da fisiopatologia, assim como no aperfeiçoamento dos métodos propedêuticos e terapêuticos, inúmeros pontos merecem ainda investigação adicional. Isto se deve à diversidade clínica, social, demográfica e estrutural, que são tópicos que não podem ser previstos em sua totalidade. Dessa forma, a publicação de diretrizes visa agrupar de maneira sistematizada o conhecimento atualizado e propor sua aplicação racional na prática médica. Não se trata, portanto, de uma regra rígida a ser seguida, mas, antes, de uma ferramenta para ser utilizada de forma crítica, tendo em vista a variabilidade da resposta biológica e do ser humano, no seu contexto individual e social. Esta diretriz constitui o resultado de uma discussão ampla entre os membros do Conselho Científico e da Comissão de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O grupo de trabalho propôs-se a apresentar tópicos considerados relevantes, visando a uma atualização da diretriz anterior. Evitou-se, tanto quanto possível, uma repetição dos conceitos considerados consensuais. O objetivo principal do documento é a apresentação organizada dos avanços proporcionados pela literatura recente e, desta forma, contribuir para a melhora da assistência ao paciente adulto imunocompetente portador de pneumonia adquirida na comunidade.

Community-acquired pneumonia continues to be the acute infectious disease that has the greatest medical and social impact regarding morbidity and treatment costs. Children and the elderly are more susceptible to severe complications, thereby justifying the fact that the prevention measures adopted have focused on these age brackets. Despite the advances in the knowledge of etiology and physiopathology, as well as the improvement in preliminary clinical and therapeutic methods, various questions merit further investigation. This is due to the clinical, social, demographical and structural diversity, which cannot be fully predicted. Consequently, guidelines are published in order to compile the most recent knowledge in a systematic way and to promote the rational use of that knowledge in medical practice. Therefore, guidelines are not a rigid set of rules that must be followed, but first and foremost a tool to be used in a critical way, bearing in mind the variability of biological and human responses within their individual and social contexts. This document represents the conclusion of a detailed discussion among the members of the Scientific Board and Respiratory Infection Committee of the Brazilian Thoracic Association. The objective of the work group was to present relevant topics in order to update the previous guidelines. We attempted to avoid the repetition of consensual concepts. The principal objective of creating this document was to present a compilation of the recent advances published in the literature and, consequently, to contribute to improving the quality of the medical care provided to immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia.

Nocardiose pulmonar em portador de doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquiectasias / Pulmonary nocardiosis in a patient with chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis

Relatamos o caso de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquiectasias, em uso crônico de corticosteróides, que desenvolveu nocardiose pulmonar, sob a forma de múltiplos nódulos pulmonares escavados. Os sintomas principais foram a tosse produtiva com escarro purulento, febre e dispnéia A radiografia simples e a tomografia computadorizada do tórax mostravam nódulos em ambos os pulmões, alguns escavados. O exame direto de escarro e a cultura mostraram a presença de Nocardia spp. A paciente foi tratada com imipenem e cilastatina, com excelente resposta clínica.

We report the case of a patient with chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis, chronically using corticosteroids, who acquired pulmonary nocardiosis, which presented as multiple cavitated nodules. The principal symptoms were fever, dyspnea and productive cough with purulent sputum. Chest X-ray and computed tomography of the chest revealed nodules, some of which were cavitated, in both lungs. Sputum smear microscopy and culture revealed the presence of Nocardia spp. The patient was treated with imipenem and cilastatin, which produced an excellent clinical response.

Derrame pleural quiloso na melorreostose: relato de caso com revisão da literatura / Chylous pleural effusion in melorheostosis a case with literature review

O objetivo desse estudo foi fazer uma revisão dos sinais clínicos e radiológicos de um caso atípico de melorreostose: uma mulher de 62 anos com alterações hiperostóticas irregular, de envolvimento bilateral, nos ossos raramente afetados como clavícula, escápula, costelas e crânio. Adicionalmente, a paciente tem múltiplos nevos e o diagnóstico foi feito devido a um quilotórax resistente a terapia e com evolução rápida para insuficiência respiratória.

Pseudonódulo pulmonar causado por angulação da aorta torácica descendente / Descendent thoracic aorta imitating solitary pulmonary nodule

Os autores apresentam um caso de angulação abrupta da aorta torácica descendente que assume uma posição horizontal, curvando-se abruptamente para a direita. Essa orientação cria uma imagem de nódulo pulmonar na radiografia em perfil. A paciente é uma mulher assintomática de 72 anos.

Pneumonia intersticial linfocítica: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia / Lymphocytic interstitial pneumonia: correlation of high-resolution computed tomography findings with anatomopathology

A proposta do trabalho é apresentar os achados radiológicos observados na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax de dois pacientes com pneumonia intersticial linfocítica e correlacioná-los com os aspectos anatomopatológicos, obtidos a partir de biópsias a céu aberto. Um dos pacientes mostrou, na tomografia, basicamente opacidades em vidro fosco difusas, e o outro tinha infiltração ao longo das bainhas conjuntivas peribroncovasculares. Na anatomopatologia o padrão predominante foi o de infiltração intersticial, especialmente ao longo dos septos alveolares, por linfócitos policlonais. O estudo mostrou estreita correlação entre os achados anatomopatológicos e aqueles observados na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax.

Alteraçöes pulmonares e hemodinâmicas provocadas por duas fraçöes de veneno da Bothrops jararaca: estudo experimental em cäes / Lung and hemodynamic alterations provoked by two fractions of the Bothrops jararaca venom: experimental study in dogs

Objetivos: Os autores, motivados por trabalhos experimentais que demonstraram, em cäes, alteraçöes funcionais respiratórias e hemodinâmicas pulmonares e sistêmicas, provocadas pelo veneno bruto da Bothrops jararaca, resolveram testar duas fraçöes daquele veneno: a "liberadora de cininas" (Grupo II) e de "coagulaçäo" (Grupo III), contra um grupo controle (Grupo I), quanto a alteraçöes de trocas pulmonares, alteraçöes hemodinâmicas pulmonares e sistêmicas e alteraçöes anatomopatológicas. Tipo de estudo: Experimental em cäes. Material: Foram utilizados 27 cäes machos, divididos em três grupos: Grupo I, com sete cäes, e Grupos II e III, com dez cäes cada. Métodos. Os animais erama anestesidados, curarizados e ventilados mecanicamente. No grupo controle (Grupo I) era infundido apenas soro fisiológico, 50 ml endovenoso, por 30 minutos; no Grupo II foi administrada a fraçäo que "libera cininas", 0,3mg/Kg peso em 50 ml de soro fisiológico, por 30 minutos endovenoso; no Grupo III, a fraçäo de "coagulaçäo", 0,3mg/Kg peso em 50 ml de soro fisiológico, durante 30 minutos endovenoso. As medidas de pressäo arterial sistêmica (Pas), pressäo arterial pulmonar (Pap), indices de resistências vascular sistêmica e pulmonar total (IRVST e IRVPT), índice cardiaco e dados de trocas gasosas, como as pressöes parciais de oxigênio e de gás carbônico arteriais (PaO2 e PaCO2), diferença alvéolo-arterial das pressöes de oxigênio (P(A-a)O2 e mistura venosa (QVA/Q), foram realizadas no período pré-infusäo (CB), aos 30 minutos e aos 120 minutos após a infusäo. Ao final do experimento, os cäes eram sacrificados e os pulmöes, em bloco, da cavidade torácica através de toracotomia mediana e levados apra estudo histopatológico. Resultados e conclusöes: Concluimos que ambas as fraçöes tiveram: 1. comportamento muito semelhante quanto a suas açöes sobre trocas gasosas pulmonares: hipoxemia e aumentos de P(A--a)O2 e QVA/Q; 2. comportamento semelhante quanto à sua açäo hemodinâmica: diminuiçäo da Pas, índice cardíaco, aumento do IRVPT, porém com diminuiçäo do IRVST no grupo liberador de cininas e com aumento do IRVST no grupo de coagulaçäo; 3 causaram no pulmäo congestäo, hemorragia, edema, atelectasia, em ambos os Grupos II e III, porém, somente no Grupo III havia trombose hialina vascular

Edema pulmonar de reexpansäo / Reexpansion pulmonary edema

Um caso de edema pulmonar de reexpansäo em paciente com volumoso pneumotórax no hemitórax direito é descrito. Tosse produtiva com escarros mucóides, taquipnéia e ansiedade surgiram seis horas após a drenagem pleural sob água, sem a utilizaçäo de pressäo negativa intrapleural. O exame radiológico do tórax mostrava condensaçäo com reexpresäo pulmonar. Com restriçäo hídrica e uso de diurético ( furosemida), os sintomas desapareceram em poucas horas, e setenta e duas horas após, o raio X de tórax näo mostrava mais edema pulmonar

Pneumonias / Pneumonia

Após uma introduçäo relativa à etiopatogenia das pneumonias, os autores propöem uma classificaçäo dos vários tipos de pneumonia, a saber: de etiologia específica (bactérias, vírus, parasitas e fungos), de causa näo específica (aspiraçäo, por obstruçäo brônquica e de repetiçäo) e de etiologia vária (irradiaçäo, agentes químicos, alérgicos e de etiologia desconhecida). Os diferentes tipos de pneumonia säo analisados de acordo com o agente causador: por bactérias Gram-positivas, por Gram-negativas, por anaeróbios, por micoplasma e pelos diferentes vírus. A terapêutica de cada tipo é descrita

Traumatismo dos grandes brônquios / Injuries of the major bronchi

Apresenta-se a experiência no tratamento de oito pacientes com lesöes traumáticas dos grandes brônquios. Ressalta-se a necessidade de tratamento precoce e a importância da broncoscopia no estabelecimento do diagnóstico preciso das lesöes. Todos os pacientes foram vítimas de acidente automobilístico com traumatismo fechado de tórax. Apenas dois pacientes tiveram o pulmäo ressecado parcial ou totalmente (uma lobectomia superior direita e uma pneumectomia direita). Todos os outros pacientes foram submetidos a broncoplastia, com recuperaçäo funcional do pulmäo. Relata-se que, no pós-operatório, ocorre muitas vezes retençäo de secreçöes, o que conduz ao uso freqüente da broncofibroscopia. Observa-se ainda que as pequenas lesöes da mucosa podem corresponder à fratura do brônquio, com manutençäo da continuidade da luz brônquica

Punçäo biopsia com agulha fina de pulmäo / Fine needle lung aspiration biopsy

Apresenta-se os resultados de 235 punçöes biópsias do pulmäo com agulha fina em 219 pacientes no período de janeiro de 1981 a julho de 1985. Duzentos pacientes (91,5%) apresentavam doença maligna. Em três deles, näo se obteve diagnóstico. A complicaçäo mais freqüente foi o pneumotórax, que ocorreu em 20 pacientes, necessitando drenagem torácica em apenas 12 deles. Treze pacientes tiveram escarros com sangue. Conclui-se que a punçäo citológica de pulmäo é um procedimento de valor no diagnóstico das doenças pulmonares malignas, dispensando a toracotomia exploradora para diagnóstico, nos pacientes inoperáveis

As microepidemias de histoplasmose do Estado do Rio Janeiro / The microepidemics of histoplasmosis in the state of Rio de Janeiro

Descrevem-se os 11 surtos de histoplasmose registrados no Estado do Rio de Janeiro até a presente data, detendo-se mais particularmente nos seis últimos, nos quais um estudo micológico mais preciso pôde ser realizado. A análise das microepidemias citadas permitiu evidenciar algumas linhas de pesquisa importantes e que säo: a determinaçäo do período de incubaçäo da doença; o estudo das suas formas clínicas e seu respectivo comportamento evolutivo; e a conduta prática diante da terapêutica. Em relaçäo ao diagnóstico existem dois critérios. Um ideal somente factível nos centros especializados, constantes dos seguintes elementos: história epidemiológica; exame clínico; exame radiológico dos pulmöes; intradermorreaçäo à histoplasmina; identificaçäo e isolamento do parasito, a partir do solo ou das lesöes que o doente apresenta; quadro anatomopatológico e, finalmente, as provas de imunodifusäo radial e fixaçäo do complemento

Estenose congênita de traquéia: diagnóstico diferencial com anel vascular, relato de caso / Congenital trachecil stenosis: differential diagnosis with vascular ring. report of a case

Um menino de três anos de idade, com sinais de obstruçäo respiratória alta desde o nascimento foi submetido à ressecçäo do segmento traqueal estenótico resultando a cura. Ressalta-se a necessidade de estabelecer o diagnóstico diferenciawl entre os diferentes tipos de obstruçäo respiratória na infância. Sublinha-se a distinçäo entre estenose traqueal segmentar e anomalias do arco aórtico, estabelecida com o auxílio de traqueoscopia, aortografia e traqueografia. Descreve-se o tratamento efetuado

Criptococose pulmonar e cerebral. / Pulmonary and cerebral cryptococcosis

Os autores relatam um caso de criptococose pulmonar e cerebral em paciente jovem com manifestacoes clinicas predominantemente neurologicas. O exame radiologico do torax mostrou massa no lobo superior do pulmao direito. A tomografia computadorizada do cerebro evidenciou varios nodulos de diferentes tamanhos em ambos os hemisferios cerebrais. A hipotese diagnostica inicial foi de neoplasia pulmonar com metastase cerebral. O achado do fungo no material obtido atraves puncao biopsia com agulha fina da massa pulmonar, e no liquor, possibilitou o diagnostico de criptococose. O paciente faleceu em apneia subita apesar da terapeutica com anfotericina B. Sao tecidos comentarios a respeito do diagnostico, das manifestacoes clinicas e do tratamento da criptococose pulmonar e cerebral

Puncao biopsia citologica de pulmao. / Fine needle lung aspiration biopsy

Os autores apresentam os resultados de 72 puncoes citologicas de pulmao em 67 pacientes no periodo de janeiro de 1981 a janeiro de 1982. Cinquenta e oito pacientes (86%) apresentavam doencas malignas. Em dois deles nao se obteve diagnostico. A complicacao mais frequente foi o pneumotorax que ocorreu em seis pacientes, necessitando drenagem toracica em apenas dois deles. Tres pacientes tiveram escarros com sangue. Concluimos que a puncao citologica de pulmao e um procedimento de valor no diagnostico das doencas pulmonares malignas, dispensando a toracotomia exploradora para diagnostico nos pacientes inoperaveis